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산재/근재

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산재의 유형

과로성 재해

과로는 과중한 노동이 원인이 되어 생체 내에 피로가 축적되고 그 결과 내분비의 이상을 일으켜 기존의 고혈압과 동맥경화를 악화시키고 뇌실질내출혈, 지주막하출혈, 뇌경색 등의 뇌혈관 질환과 심장질환을 유발해 영구적인 장해를 입거나 사망에 이른 상태를 말하고 있습니다. 넓게는 ‘격무, 과로, 스트레스 등으로 건강이 악화되거나 기존 질병이 심각한 상태로 진행되어 사망에 이르거나 신체의 일부가 마비되는 등의 장애가 발생하는 것’이라고 합니다.

과로로 심신기능이 떨어지면 질병에 대한 저항력이 떨어질 수 있으며, 저항력이 감소하면 쉽게 질병이 생기거나 기초질환이나 기존 질병이 쉽게 악화될 수 있습니다. 과로는 질병의 직접적인 발병원인이 아닐지라도 질병의 발생과 악화의 토대를 제공한 것이므로 결국 질병의 발생과 악화에 기여한 것으로 볼 수 있습니다.

실제로 과로 여부를 판단하는 기준이 명확하지 않기 때문에 실무에서는 일상적인 업무량에 비해 과다한 업무가 있었는지 여부와 그러한 업무가 며칠 동안 지속적으로 있었는지, 이를 해소할 만한 휴식의 기회가 있었는지 등의 여부를 따져 간접적으로 판단하게 됩니다.

직업성 암

직업성 암은 직업적으로 발암물질에 노출되거나 특정 직업군이나 산업에서 증가하는 암을 의미합니다. 일반적으로 직업성 암의 경우 일정한 잠복기가 있을 수 있으므로 퇴직 후 일정 기간 경과 후에 발병되는 경우가 많습니다.

직업성 암은 폐암과 백혈병, 악성중피종, 기타 직업성 암(방광암, 후두암, 간혈관육종, 만성진부전증 등)이 있고 퇴직 후 상당기간이 경과한 후에 발병되어 직업성 암으로 인정받기 위하여 업무경력을 증명해야 합니다. 과거 경력을 확인할 수 있는 자료를 쉽게 찾을 수 없는 경우에는 개인이 소장한 자료나 같이 근로한 동료 근로자의 진술 등 객관적인 물증이나 진술증거라도 확보하는 것이 중요합니다. 또한 사업장에서 유해인자 노출을 증명할 수 있어야 하며, 근로할 당시의 작업도구 및 업무환경의 측정을 통하여 유해인자에 노출된 사실과 노출량 등을 객관적으로 증명해야 합니다. 특히, 암이 발생한 부위에 연관성이 있는 발암물질에 대한 노출을 입증하는 것이 중요합니다.

√ 직업성 암의 인정 기준

폐산업재해보상보험법 시행령 별표3(업무상질병에 대한 구체적인 인정기준)에서 백혈병 및 폐암 등에 대한 산재 기준을 찾아보면 다음과 같습니다.

1. 백혈병 산재

– 벤젠에 노출되는 업무에 종사 중 또는 종사경력
– 벤젠 1ppm 이상 농도의 환경에 10년 이상 노출
– 일시적으로 다량의 벤젠 증기 흡입 등으로 급성 중독 증상

2. 폐암 산재

– 타르에 노출되는 업무에 종사하거나 종사한 경력
– 크롬 또는 그 화합물에 노출되는 업무에 종사한 경력
– 석면에 노출되는 업무에 종사한 경력

근골격계 질환

업무가 원인이 되어 허리와 목, 어깨, 무릎, 손목 등을 다치고 추간판탈출증(디스크), 회전근개파열, 연골/인대파열, 손목터널 증후군 등의 질환의 경우 산재처리 가능성이 높습니다. 일반적으로 의사의 소견서 상 ‘외상성’ 소견인 경우 사고에 의한 것으로 인정되는 경우가 많고, ‘퇴행성’ 소견인 경우 직업병으로 인정되는 경우가 많습니다. 또한 업무수행 중 특정 부위를 많이 사용하는 경우 2년 이상 같은 업무를 수행하였다면 직업병의 발병에 원인이 되었다는 것으로 인정될 가능성이 높습니다. 구체적으로는 작업동작의 유형, 동작의 반복성, 취급 물건의 무게, 해당 업무의 지속성 등에 관하여 충분히 주장하고 자료를 제출하는 것이 필요합니다.

정신질환 및 자살

원칙적으로 근로자의 고의로 인한 행위나 자해행위, 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상·질병·장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 않는 것이 원칙이나,그 부상·질병·장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 저하된 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 다음과 같은 사유가 있으면 업무상의 재해로 볼 수 있습니다(산업재해보상보험법 제37조제2항).
- 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
- 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우
- 그밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 것이 의학적으로 인정되는 경우

고의로 인한 행위나 자해행위가 업무상 재해로 인정받기 위해서는 과거에 ‘업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람’이거나 ‘업무상의 재해로 요양 중인 사람’이 자해행위를 한 경우에 한하여 업무상 재해를 인정하였으나, 개정된 법령에서는 그 요건을 완화하여 ‘업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 것’이 의학적으로 인정되는 경우에도 업무상 재해로 인정받을 수 있습니다.

진폐증

진폐증은 분진을 흡입함으로서 폐장 내 병적변화를 가져오는 질병을 말합니다. 근로자가 산업보건 기준에 관한 규칙에서 정한 분진이 비산 되는 장소에서 종사하면서 분진을 흡입하여 진폐증에 걸린 경우 이를 업무상 재해로 인정하고 있습니다.

근로자가 진폐증에 걸린 경우 진단서와 분진직력을 확인할 수 있는 자료 등을 첨부하여 사업장 관할 공단지사에 요양신청서를 제출하면 진폐정밀진단 실시 후 진폐심사협의회의 심사결과에 따라 요양 등의 보험급여 여부를 결정하고, 그에 대한 보험급여를 지급하게 됩니다.

√ 「진폐보호법」 적용대상자

① 적용사업 (8개광업 : 석탄, 철, 텅스텐, 금/은, 연/아연, 규석, 흑연, 활석)장에서 재직근로자 또는 ‘85. 4. 1 이후 이직자로서 1년 이상 분진작업 종사경력자.
② 「진폐보호법」 적용광업에 종사한 근로자로 ’85. 3. 31 이전 퇴직하였으나 진폐증에 대한 장해보상을 받은 사실이 있는 자는 건강관리수첩에 의한 무료 건강진단, 장해/유족 위로금(산재보험급여의 60%)등 추가적인 혜택을 받을 수 있습니다.

√ 석면으로 인한 질병

석면에 노출되는 업무에 종사한 경력이 있는 근로자에게 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 증상 또는 소견이 나타나면 업무상 질병으로 봅니다.
- 석면폐증
- 원발성 폐암 또는 악성 중피종 중 다음의 어느 하나에 해당하는 경우
ⓛ 석면폐증과 동반한 경우
② 늑막비후, 초자성 비후, 판상석회화, 담액증, 석면소체 또는 석면섬유를 동반하거나 발견되는 경우
③ ⓛ이나 ②에 해당하지 않으나, 석면에 10년 이상 노출된 경우. 다만, 노출기간이 10년 미만인 경우에도 흡연 기간, 석면에 노출된 기간, 노출 후 발병까지의 기간 등을 고려하여 석면으로 인한 질병으로 인정되면 포함

소음성 난청

소음성 난청은 근로자가 연속음으로 85데시벨[dB(A)] 이상의 소음에 노출되는 작업장에서 3년 이상 종사하고 있거나 3년 이상 종사한 경력이 있고, 한 귀의 청력손실이 40데시벨 이상이 되는 감각신경성 난청의 증상이나 소견이 있는 경우에는 그 근로자의 증상이 다음의 요건 모두를 충족하면 업무상 질병으로 인정하고 있습니다.

- 고막 또는 중이에 뚜렷한 병변이 없을 것
- 순음청력검사결과 기도청력역치와 골도청력역치 사이에 뚜렷한 차이가 없어야 하며, 청력장해가 저음역보다 고음역에서 클 것
- 내이염, 약물중독, 열성질환, 메니에르증후군, 매독, 두부(頭部)외상, 돌발성 난청, 유전성 난청, 가족성 난청, 노인성 난청 또는 재해성 폭발음 등으로 인한 난청이 아닐 것

산재사고

산재사고는 근로자가 사업주의 지배와 관리 하에서 업무와 관련하여 우연히·급격히·외부의 영향으로 발생한 사고 등을 모두 포함하고 있습니다. 업무 중의 사고나 출퇴근 중 사고, 행사 중의 사고, 출장 중의 사고, 기타 천재지변에 의한 사고, 제3자의 행위에 의한 사고, 요양 중의 사고 등을 모두 산재사고로 볼 수 있습니다. 하지만 산재사고는 업무와 사고 간의 인과관계가 있어야 하며, 사업주의 지배 관리 하에 업무 등을 수행하는 상태에서 사고가 발생하거나, 사업주 관리 하의 시설물의 결함 또는 관리상의 하자로 인하여 사고가 발생해야 합니다. 또한 사업장 외, 업무시간 외에서의 사고라 하더라도 산재사고로 인정되는 경우가 있습니다. 실제로 회식 후 귀가하는 과정에서 발생한 사고를 산재사고로 보지 않아 불승인된 경우가 있지만, 사고의 원인이 회식에서의 불가피한 과음일 경우 산재로 인정받을 가능성이 있기 때문에 사고 유형에 대해 보다 정확하고 구체적으로 판단해야 합니다.
 

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산재보상의 종류

휴업급여 청구

산재사고로 인하여 요양하여야 함으로써 취업하지 못한 기간에 대하여 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급받을 수 있습니다. 단, 65세 이상 고령자에 대해서는 평균임금의 65%만을 지급받을 수 있습니다. 휴업급여의 청구는 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 ‘휴업급여 청구서’ 양식 3부를 교부받아, 청구인의 인적사항과 휴업급여 청구기간을 기록하여 사업장과 의료기관의 확인을 받아 1부는 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출하고, 다른 1부는 사업장에 제출·보관하며, 또 다른 1부는 의료기관에서 제출·보관합니다.

휴업급여를 최초 청구할 때에는 평균임금산정을 위하여 근로계약서와 재해 전 3개월간의 임금대장 및 휴업급여를 지급받을 통장 사본 등을 청부하여 제출하여야 합니다. 휴업급여 청구서가 접수되면, 근로복지공단 해당지사에서는 평균임금을 산정하여 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대한 휴업 급여를 근로자 명의의 은행계좌로 입금합니다.

청구기간

: 요양 개시 후 1개월이 지난 후부터 1개월 단위나 2개월 단위 또는 몰아서 한꺼번에 청구해도 무방하나 통상적으로 1개월 단위로 청구하는 것이 가장 바람직합니다.

제출지사

: 1회분 – 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출
: 2회분 이후 – 의료기관 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사에 제출

평균임금

: 재해가 발생한 날 이전 3개월간에 지급된 임금의 총액을 그 기간의 총 일수로 나눈 금액이며, 취업 후 3개월 미만도 같은 방식으로 산출하게 됩니다. 다음에 해당하는 경우 노동부장관이 고시하는 기준임금을 평균임금으로 합니다.

√ 사업장의 폐업·도산 등으로 임금을 산정·확인하기 곤란한 경우

√ 임금자료가 없거나 불명확하거나 사업장 소재지 파악이 곤란한 경우

√ 상시 5인 미만의 사업장으로서 사업주가 근로자의 의견을 들은 후 신청한 경우



1일 단위로 고용되거나 근로일에 따라 일당형식의 임금을 지급받는 근로자에게는 통상근로 계수를 적용하여 평균임금을 산정하고 있습니다. 보험급여 산정기준이 되는 평균임금이 노동부장관이 고시하는 최고보상기준금액을 초과하거나 최저보상기준금액에 미달할 경우에는 그 최고보상 기준 금액 또는 최저보상 기준금액을 산재환자의 평균임금으로 합니다. 다만, 휴업급여와 상병보상연금의 경우에는 근로자 본인의 평균임금이 최저 임금보다 저액인 경우 최저임금을 기준으로 지급하고 있습니다.

장해급여의 청구

업무상 사유에 의한 부상 또는 질병이 치유되었으나 정신적 또는 육체적 장해가 남아 장해보상 대상에 해당될 경우에 장해급여가 지급됩니다. 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 ‘장해보상 청구서’ 양식 3부를 교부 받아 근로자의 인적사항과 청구내용 등을 정확하게 작성하고 사업장의 확인과 의료기관의 장해진단을 받아 1부를 사업장 관할 근로복지공단 해당지사 보상부나 의료기관 주소지 관할 근로복지공단 해당지사 보상부에 제출하고, 다른 1부는 사업장에서 제출·보관하며, 또 다른 1부는 의료기관에서 제출·보관합니다.

장해보상 청구서가 접수된 후 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 근로자에게 장해 심사 일을 지정하여 통보하며, 지정일자에 해당공단지사에서 장해심사를 실시하게 됩니다. 지정된 일시에 근로복지공단 해당지사 보상부를 방문하여 심사를 받아야 하며, 이때 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 상병에 따른 MRI 필름 또는 CRT필름 또는 X-ray 필름 등 장해심사에 필요한 서류를 지참해야 합니다. 장해심사가 종료된 후 결정된 장해등급에 따라 근로자 명의의 은행계좌로 장해급여를 입금시킨 후 별도로 통지하고 있습니다.

√ 장해급여

장해급여는 평균임금이 아닌 장해등급에 해당되는 지급 일수를 말합니다.
장해급여는 연금 또는 일시금으로 지급됩니다.
- 장해 1급에서 3급까지 : 연금으로만 지급되며, 4년분까지 선급으로 지급 받을 수 있습니다.
- 장해 4급에서 7급까지 : 일시금과 연금 중 선택할 수 있으며, 연금 선택 시 2년분까지 선금으로 지급 받을 수 있습니다.
- 장해 8급에서 14급까지 : 일시금으로만 지급됩니다.
※ 장해연금은 매월 1회 지급하며, 해당월분을 다음 월 10일까지 지급하고 산재환자의 사망 시까지 지급합니다.

유족급여 및 장의비 청구

근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 유족급여는 연금으로 지급하게 되며, 연금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여 일시금으로 지급하고 있습니다. 가까운 근로복지공단 지사 또는 산재지정 의료기관에 비치되어 있는 “유족보상/장의비 청구서” 1부를 교부 받아 작성한 후 사업주의 확인과 아래의 구비서류를 첨부하여 사업장 주소지를 관할하는 근로복지공단 해당지사 보상부로 제출해야 합니다. 유족보상 청구서가 접수되면 근로복지공단 해당지사 보상부에서는 업무상 사망 여부를 검토하여 업무상으로 판정될 때 유족명의의 은행계좌로 일시금 또는 매월 연금으로 지급합니다.

√ 첨부서류

- 피재근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부
- 근로자의 사체부검소견서(부검을 한 경우) 1부
- 재해발생경위서 1부
- 사업주와의 합의서 및 영수증(사업주와 합의한 경우) 1부
- 해당 의료기관의 소견서나 진단서 1부
- 주민등록등본 또는 호적등본(주민등록등본만으로 수급권자 확인이 곤란한 경우) 1부
- 피재근로자 제적등본 1부
- 수급권자 인감증명 1부
- 수급권자 은행통장 사본 1부
- 재해를 입증하는데 필요한 서류
- 기타 필요한 서류

√ 유족보상연금 수급자격자

- 아내 (사실상 혼인관계에 있는 자를 포함)
- 남편·부모 또는 조부모로서 60세 이상인 자
- 자녀 또는 손으로서 18세 미만인 자
- 형제자매로서 18세 미만이거나 60세 이상인 자
- 위에 해당되지 아니한 남편·자녀·손·조부모 또는 형제·자매로 장해등급 3급 이상에 해당하는 자

 

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이의신청

심사, 재심사 청구

근로복지공단에서 여러 가지 이유로 산재급여 신청이 불승인 되어 불승인 통지서를 받았을 때 재해자는 이의를 제기해야 합니다.


√ 심사 청구 대상

· 보험급여에 관한 결정에 대한 불복
- 요양급여(요양비, 간병료, 이송료, 보조기 등)
- 휴업급여, 장해급여, 간병급여, 상병보상연금
- 유족급여 및 장의비
- 직업재활급여(직업훈련비용 제외)
· 진료비 및 약제비에 관한 결정에 대한 불복
· 진료계획 변경 조치 등에 대한 불복
· 보험급여 일시지급에 관한 결정에 불복
· 합병증 등 예방관리에 관한 조치에 대한 불복
· 부당이득의 징수에 관한 결정에 불복
· 수급권의 대위에 관한 결정에 불복

√ 심사 청구 방법

청구인 또는 대리인은 공단 각 지역본부의 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 원처분을 내린 각 지역 본부에 심사청구서를 제출하여야 합니다.
- 심사청구인의 이름 및 주소
- 심사청구의 대상이 되는 보험급여의 결정내용
- 보험급여 등에 관한 결정이 있음을 안 날
- 심사청구의 취지 및 이유
- 심사청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용

√ 심사 청구 시 주의사항

- 심사 및 재심사 청구를 하기 위해서는 법률적으로 빠짐없이 준비를 하여야 승인될 가능성을 높일 수 있습니다. 실제로 심사 단계에서 승인을 받지 못할 경우 재심사 과정에서도 불승인을 받게 될 확률이 높기 때문에 심사 청구 단계부터 제출해야 할 서류와 증명할 내용 등을 빠짐없이 준비해야 합니다.

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